588.扎针基层其实更好

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现胸闷、喘憋症状，活动后加重，持续时间较长，伴心慌、头痛，时感头晕，偶伴一过性黑朦。
    大便正常，尿量约4500-5000ml/天。
    我们正常人的尿量约1500-2000ml/天，患者这个明显是有问题的。
    无发热、畏寒，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无解泡沫尿，无脱发、畏光，无口干、眼干，无口腔、会阴溃疡，无皮损、雷诺现象等。
    有“高血压病、高血脂、2型糖尿病、尿崩症、双肾积水、陈旧性脑梗死、类风湿关节炎、骨关节炎”等病史。
    婚育史、月经史、个人史无特殊。
    父母已去世，父亲生前有“高血压病”病史。母亲生前有“乳腺癌”病史，有1哥1妹，哥哥患有“高血压”，妹妹体健。
    患者是被两个儿媳推着来医院的，她就住在省医附近，是一名普普通通的退休老干部。
    得益于家人的精心照顾以及年轻时候的保养得当，患者看起来比实际年龄要小的多。
    查体：双肺呼吸音粗糙，双下肺呼吸音低，可闻及少量湿性罗音。心界扩大，心率108次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。腹部、神经系统查体.
    对于这种突发胸闷的患者，肯定要首先排除心肺方面的原因。
    主管医生给她完善了检查，结果发现心衰标志物BNP：421pg/ml。电解质血钠：168mmol/L，血氯：131mmol/L。
    肾功能提示肌酐轻度升高：113umol/L，白细胞数目也超出正常值。
    心脏彩超提示：大量心包积液。
    CT检查更是显现出了更多的问题：双侧胸腔积液；心包大量积液；双乳多发钙化灶；肝内钙化灶、肝囊肿；肝右后叶异常密度；左肾囊肿；双肾异常密度，考虑肾积水；腹腔脂肪间隙密度增高，系膜网膜增厚；考虑子宫肌瘤。
    胸腔积液其实还好，并不算太多，但大量的心包积液就需要及时的处理了。
    正常的心包是双层囊袋结构，由浆膜层和纤维层两部分组成。
    浆膜层分为壁层和脏层两部分，壁层心包由浆膜层壁层和纤维层组成，脏层心包即浆膜层脏层，壁层和脏层心包间的间隙为心包腔。
    心包腔内有15~50ml浆膜液，平时起到润滑作用。
    假如心脏疾病或其他疾病导致心包分泌液体过多时，那就会引起明显的不适症状，比如呼吸困难、胸闷、面色苍白，严重的时候可引起心包压塞，导致病人嘎掉。
    当积液量少的时候，可以采用药物治疗，量多的时候就要采用手术的方式。
    患者对心包穿刺非常惧怕，要求保守治疗。
    “别一上来就动刀子啊！”家属们也是这个意见。
    步正阳很无奈，只能耐着性子解释。
    “她这个量太多了，保守肯定不行。”
    “再说了，她现在闷气这么厉害，把积液抽出来也能减轻症状啊。”
    “我这个积液有多少？”老太太问道。
    “用这个至少能装2杯。”步正阳指着床头的一个500ml的大杯子说道。
    老太太最终还是同意了置管引流，不是步正阳的劝告得当，而是闷气持续不缓解，她受不住了。
    随着心包积液被持续引流出来，患者胸闷的症状有了明显的好转，但很快步正阳就感觉到了不对劲。
    这怎么还没完没了了？
    天天放，放不完了！
    总的来说，患者是以大量心包积液为主的多浆膜腔积液，同时合并尿崩症、肾积水、骨关节炎及腹腔脂肪组织、系膜增厚等多系统疾病。
    但心包积液送了好几次化验，也没有查出来什么问题，这让步正阳很是头痛。
    他请了心胸外科会诊，对方看到这么顽固的心包积液也是有点挠头，建议在胸腔镜辅助下行了心包开窗+心包活检术+部分心包剥脱术。
    “这样可以在术中探查心包，看到底是什么情况，再一个就是能切除一部分送病理。”
    对于心胸外科医生的建议，患者当场拒绝，家属们也很犹豫，老太太年纪不小了，手术风险肯定比较大。
    “我不做手术！”老太太态度十分坚决，她对手术有心结。
    20年前，患者丈夫因为严重的冠状动脉阻塞在京城某医院做心脏搭桥术，但结果比较遗憾，最终没能下手术台。
    这件事对患者打击很大，从那时候起，她对手术就有一种恐惧感。
    “现在的手术方式跟以前不一样了，咱们这个用的是胸腔镜，风险还是比较低的。”心胸外科的医生解释道。
    但风险肯定是有的，还是那句话，总会有患者莫名其妙的就死掉了。
    什么原因？
    不知道。

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